|
استبيان الرهاب الاجتماعي مهم لكل شخص
الاستبيان الخاص بالرهاب الاجتماعي
استبيان للرهاب الاجتماعي
[ ملاحظة : كل عربي وعمره بين 15- 54 سنة يمكنه الإجابة عن هذا الاستبيان ]
( الصفحة الأولى )
الاسم : الحروف الأولى من إسمك ...
السؤال 1/ العمر ( من 15- 54 سنة ) : ...
السؤال 2 / الجنس : ذكر - انثى
السؤال 3 / التحصيل العلمي : 1- غير متعلم 2- المرحلة الابتدائية 3- المرحلة المتوسطة 4- المرحلة الثانوية
5- المرحلة الجامعية 6- مابعد الجامعة
السؤال 4 / اسم المدينة التي تعيش فيها والدولة : ...
السؤال 5 / الجنسية الحالية : ... الجنسية الأصلية : ...
: 1- حنطي 2- أبيض 3- أسمر غامق 4- السوال 6 : لون البشره / أسود
السؤال 7 / ملامح الوجه : 1- ملامح متوسطية ( عربية ) 2- ملامح أوربية ( شعر أشقر وعيون ملونة )
3- ملامح صينية ( العرق الأصفر ) 4- ملامح زنجية 5- غير ذلك حدد الوصف ...
السؤال 8 / الطول ( سنتيمتر ) : ...
السؤال 9 / الوزن ( كيلو غرام ) : ...
السؤال 10 / هل لديك نقص جسدي واضح ، أوتشوه ظاهر ، أو إعاقة جسدية ؟ نعم / لا إذا كان الجواب نعم حدد الوصف والأسباب والمدة ...
السؤال 11 / كيف تقيم نفسك من الناحية الجمالية : 1- متوسط 2- متفوق 3- متفوق جداً 4- أقل من المتوسط 5- غير جميل
.4- طالب 3- مهنة في القطاع الخاص 2- مهنة حكومية مدنية1- /السوال 12 العمل الحالي 5- مهنة عسكرية 6- ربة منزل 7- متقاعد 8- عاطل عن العمل ما أسم مهنتك ؟ اكتبها
السؤال الثالث عشر / 1- أداوم على عملي بانتظام 2- اتغيب عن عملي كثيراً 3- اتغيب قليلاً عن عملي
السؤال الرابع عشر/ الحالة الاقتصادية : 1- الطبقة الوسطى 2- الطبقة العليا 3- الطبقة الدنيا
السؤال الخامس عشر / الدين : 1- مسلم 2- مسيحي 3- غير ذلك ... 4- ملتزم دينياً 5- ملتزم جداً 6- غير ملتزم
السؤال السادس عشر / الحالة الاجتماعية : 1- عازب 2- متزوج 3- مطلق 4- منفصل 5- أرمل
|